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氏名 （必須）
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姓
名
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フリガナ （必須）
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ｾｲ
ﾒｲ
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禁止ワードが含まれています。
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保護者氏名
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姓
名
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フリガナ
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ｾｲ
ﾒｲ
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あなたは （必須）
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学年は？ （必須）
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学校名 （必須）
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（例：大阪市立相愛小学校）
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塾名
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（
）
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（
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（
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（
）
全角数字で入力してください。
（
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全角かなで入力してください。
（
）
全角カナで入力してください。
（
）
半角のみでは送信できません。
（
）
禁止ワードが含まれています。
（
）
（例：相愛ゼミナール 本町教室） ※塾に通われている方は必ずご入力ください。
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郵便番号 （必須）
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〒
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住所 （必須）
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電話番号 （必須）
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緊急連絡先 （必須）
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電話番号と同じでも構いません。
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FAX番号
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禁止ワードが含まれています。
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メールアドレス （必須）
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禁止ワードが含まれています。
このメールアドレスは登録されていません。
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メールアドレス確認 （必須）
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メールアドレスが一致しません。
このメールアドレスは登録されていません。
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コース別説明会 （必須）
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校内見学ツアー （必須）
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クラブ体験・クラブ見学 （必須）
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禁止ワードが含まれています。
※各クラブ体験の持ち物については案内状をご確認ください
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無料ランチ体験 （必須）
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禁止ワードが含まれています。
希望しない場合は「0」をお選びください
希望する場合は人数を「1」～「5」からお選びください
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個別相談 （必須）
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