申込みフォーム

このページから中学音楽科進学コース・高校音楽科対象『ワンポイントレッスン』の申し込みができます。
なお、音楽科対象入試説明会は、同日開催の第1回オープンスクールで行いますので、是非ご参加ください。

中学音楽科進学コース・高校音楽科対象　『ワンポイントレッスン』
氏名（必須）	姓名この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
フリガナ（必須）	姓名この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
保護者氏名	姓名この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
フリガナ	姓名この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
あなたは（必須）	小学生中学生この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
学年は？（必須）	この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
学校名（必須）	この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。（例：大阪市立相愛小学校）
塾名	この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。　（例：相愛ゼミナール　本町教室）　※塾に通われている方は必ずご入力ください。
郵便番号（必須）	〒 - この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。半角数字で入力してください。
住所（必須）	この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
番地（必須）	この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
電話番号（必須）	この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
緊急連絡先（必須）	この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。電話番号と同じでも構いません。
FAX番号	この項目は必須項目です。半角で入力してください。半角数字で入力してください。全角で入力してください。全角数字で入力してください。全角かなで入力してください。全角カナで入力してください。半角のみでは送信できません。禁止ワードが含まれています。
メールアドレス（必須）	この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。禁止ワードが含まれています。このメールアドレスは登録されていません。
メールアドレス確認（必須）	この項目は必須項目です。入力形式に誤りがあります。メールアドレスが一致しません。このメールアドレスは登録されていません。
第1回（5/25 土）レッスン希望楽器（必須）	作曲楽理声楽ピアノ電子オルガンフルートクラリネットサクソフォントランペットヴァイオリンチェロ小太鼓マリンバその他 ※その他の楽器につきましては、本校までご相談ください。《受講希望曲》作曲者：曲名：この項目は必須項目です。（）入力形式に誤りがあります。（）半角で入力してください。（）半角数字で入力してください。（）全角で入力してください。（）全角数字で入力してください。（）全角かなで入力してください。（）全角カナで入力してください。（）半角のみでは送信できません。（）禁止ワードが含まれています。（）

※保護者の方や、お子様のお名前・ご住所などの情報は、ダイレクトメール等、入試活動に限って使用させていただきます。ご不要の場合は事務室までご連絡ください。　06-6262-0621（代）