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姓
名
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フリガナ (必須)
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セイ
メイ
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保護者氏名
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姓
名
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フリガナ
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セイ
メイ
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中学校名 (必須)
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中学校
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(例:大阪市立相愛中学校)
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学年 (必須)
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塾名
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全角数字で入力してください。
(
)
全角かなで入力してください。
(
)
全角カナで入力してください。
(
)
半角のみでは送信できません。
(
)
禁止ワードが含まれています。
(
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(例:相愛ゼミナール 本町教室) ※塾に通われている方は必ずご入力ください。
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郵便番号 (必須)
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〒
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住所 (必須)
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番地・マンション名など (必須)
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電話番号 (必須)
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緊急連絡先 (必須)
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電話番号と同じでも構いません。
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FAX番号
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メールアドレス (必須)
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メールアドレス確認 (必須)
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メールアドレスが一致しません。
このメールアドレスは登録されていません。
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コース別説明会 (必須)
13:30~14:10
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『学習』&『楽習』の参加形態 (必須)
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『学習』または『楽習』をお選びください
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『楽習』の内容 (必須)
『楽習』① 14:20~15:00 『楽習』② 15:10~15:50
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『楽習』を2つお選びください
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『楽習』の順番は指定できません
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『楽習』の内容 体験1つ (必須)
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『楽習』を1つお選びください
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『学習』の内容 (必須)
14:20~15:50
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『学習』を1つお選びください
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備考
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