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フリガナ
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(例:大阪市立相愛小学校)
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学年 (必須)
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小学
年
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)
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(
)
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(
)
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(
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(例:相愛ゼミナール 本町教室) ※塾に通われている方は必ずご入力ください。
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郵便番号 (必須)
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〒
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住所 (必須)
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(例)06-6262-0621
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緊急連絡先 (必須)
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電話番号と同じでも構いません。(例)06-6262-0621
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メールアドレス (必須)
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メールアドレス確認 (必須)
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コース別説明会 (必須)
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事前に予約された方から順に優先させていただきます。
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個別相談項目 (必須)
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興味・関心のあるコースにチェックをつけてください(複数選択可)
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備考
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